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*Escrito por Redação Diário de Goiás

O Ministério Público de Goiás, através da promotora FabianaLlemes Zamalhoa, protocolou uma ação civil pública para que o Estado de Goiás seja proibido de renovar ou prorrogar os contratos já celebrados com Organizaçõeos Sociais (OS) para a gestão de unidades de saúde. Ela pede, também, que o o governo de Goiás seja proibido de celebrar novos contratos nos moldes em que hoje estão sendo feitos.

A ação foi protocalada na terça-feira (23/10)  e distribuída para a 2ª Vara da Fazenda Pública Estadual.

Também foram acionadas as sete organizações que atualmente gerenciam unidades de saúde no Estado: Fundação de Assistência Social de Anápolis (Fasa), Associação Beneficente de Assistência Social e Hospitalar (Pró-Saúde), Associação Goiana de Integralização e Reabilitação (Agir), Instituto de Desenvolvimento Tecnológico (Idtech); Instituto de Gestão em Saúde (Iges), Instituto Sócrates Guanaes (ISG), e o Instituto de Gestão e Humanização (IGH).

Os hospitais gerenciados são, respectivamente: Hospital de Urgências de Anápolis (Huana), Hospital de Urgências da Região Sudoeste de Goiás (Hurso), Centro de Reabilitação e Readaptação Dr. Henrique Santillo (Crer), Hospital Geral de Goiânia (HGG), do Hospital de Urgências de Goiânia (Hugo), Hospital de Doenças Tropicais (HDT) e Hospital Materno Infantil (HMI).

Princípios burlados
Conforme sustenta a promotora, a partir dos contratos celebrados com as organizações sociais para a gerências de praticamente todos os hospitais públicos do Estado, a administração estadual torna vulnerável o princípio da universalidade, da integralidade e da igualdade, que estão na base do Sistema Único de Saúde (SUS). Ela acrescenta que, na atual conformação, o Estado de Goiás “comprou” um pacote de serviços por preço determinado, sem levar em conta os graus de complexidade dos serviços efetivamente prestados e, ainda, sem a participação do Conselho Estadual de Saúde.

Apesar de os Conselhos de Saúde deverem, necessariamente, participar das decisões sobre as políticas públicas de saúde no âmbito das três esferas de governo, não sendo órgãos meramente consultivos, a decisão do Estado contraia a Resolução nº 223/1997. “Evidente que uma mudança como a efetivada pelo Estado de Goiás não poderia olvidar ou desconhecer a posição do Conselho Estadual de Saúde”, pondera.

Fabiana Zamalloa observa ainda que, a pretexto de buscar maior eficiência na prestação de serviços de saúde, os contratos constituem, em verdade, burla ao princípio da complementariedade da atuação da iniciativa privada no SUS.

Por este princípio é permitida a participação de entidades privadas sem fins lucrativos no SUS, de forma complementar, com a finalidade de suprimir a insuficiência da capacidade de prestação de serviço de saúde. Não sendo possível, portanto, a transferência da gerência de todos os equipamentos públicos de prestação de serviços de média e alta complexidade do Estado, observa a promotora.

Dever constitucional
Segundo observado na ação, se o Estado possui os equipamentos públicos, assim entendidos como toda a estrutura material para a prestação dos serviços de saúde, se possui um quadro próprio de pessoal, em tese devidamente qualificado, e dispõe de vultosos recursos financeiros (hoje os contratos de gestão já consomem montante superior a R$ 370 milhões anuais), fica claramente demonstrado que pode prestar diretamente os serviços de saúde que colocou sob a administração de organizações sociais.

“O Estado de Goiás optou por transferir a gerência da sua capacidade instalada para entidades de direito privado que em nada vão agregar aos serviços que hoje podem ser prestados pelo governo estadual, numa clara demonstração de que, embora possa, não quer desempenhar o ônus constitucional”, afirma a promotora. Ela argumenta ainda que, segundo determinação constitucional e legal, o Estado tem o dever de prestar diretamente serviços de saúde gratuitamente à população, tendo em vista a natureza básica e essencial da atividade.

Além disso, conforme extraído dos contratos de gestão celebrados, os serviços são pré-pagos, em parcelas mensais, independentemente da sua efetiva prestação. Ou seja, o repasse mensal feitos às OS é fixo, mesmo que as entidades não cumpram as metas propostas, sem qualquer mecanismo de controle dos gastos e do empregos dos recursos públicos pelas organizações, em afronta ao que prevê a Constituição.

Outra apuração
Quanto aos recursos humanos, apesar de o Estado de Goiás dispor de quadro próprio de profissionais da saúde, selecionados por concurso público que aguardam, inclusive, nomeação, os contratos preveem a possibilidade de as organizações sociais contratarem 50% dos empregados de forma direta, por meio de contrato regido pelas regras celetistas, portanto, sem concurso público. Em razão disso, muitos servidores públicos estão sendo removidos das unidades de saúde em que as OS assumiram a gerência. Contudo, essa situação é objeto de investigação no inquérito civil público nº 22/2012, em tramitação na 89ª Promotoria de Justiça.

Universalidade
Também é citado pela promotora Fabiana Zamalloa na ação, o risco de que, ao manter os serviços da forma como estão contratados, haverá uma inevitável “seleção” dos pacientes, encaminhados pelo sistema de regulação, deixando sem atendimento aqueles “mais onerosos” para a organização social. Prevendo uma possível situação, é citado que um paciente com probabilidade de complicações, de permanência em UTI por tempo maior do que a média prevista no contrato, com necessidade de ações e serviços em quantitativo maior do que a “média” contratada ou cujo tratamento demande medicamentos de alto custo. Essa situação representaria maior ônus à OS, que possivelmente não poderá assumir, sob pena de não conseguir, com os valores pactuados, cumprir as metas assumidas no contrato de gestão.

Liminares
Segundo reiterou a promotora, embora flagrante a nulidade dos contratos de gestão celebrados pelo Estado de Goiás, uma medida liminar que determinasse a suspensão imediata de tais contratos poderia causar muitos prejuízos a todos os que dependem das ações e serviços de saúde prestados pelo Estado. Assim, além da antecipação de tutela para impor ao Estado a proibição de renovar ou prorrogar os contratos já celebrados, é requerida ainda a proibição da celebração de novos contratos de gestão, nos moldes dos que estão sendo celebrados atualmente.

Liminarmente, também é pedida a imposição da obrigação de o Estado reassumir as ações e serviços de saúde nos hospitais públicos estaduais à medida que expirar o prazo de validade dos contratos de gestão vigentes.

No mérito da ação é requerida a declaração de nulidade dos contratos de gestão 001/2010 e seus aditivos, firmado com a Fasa; o 120/2010 e seus aditivos, celebrado com a Pró-Saúde; o 123/2011 e seus aditivos, firmado com a Agir; o 024/2012 e seus aditivos, firmado com o Idtech; o 064/2012 e seus aditivos, firmado com o IGES; o 091/2012 e seus aditivos, celebrado com o ISG, e o 132/2012 e seus aditivos, firmado com o IGH. Clique aqui para ter acesso à integra da ação.

(Com informações da Assessoria de Comunicação do MP-GO)

(*)Fonte: Diário de Goiás

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Uma Agenda para a Saúde em Goiás
Fausto Jaime (*)
Considerações iniciais
A mídia, em todas as suas formas, reserva lugar de destaque para a crise no sistema de saúde brasileiro. Os hospitais têm se mantido em evidência por aspectos negativos, como as precárias condições dos serviços de urgência, de ambulatórios e de internação. As causas são claramente mencionadas: falta de pessoal, falta de material, falta de leitos, orçamento pequeno, enfim, faltam recursos de toda natureza.
É preciso que se exercite pensar o sistema como um conjunto de unidades, centros de saúde, unidades mistas, hospitais de diversos portes, além de outras modalidades, como é o caso do atendimento domiciliar; organizado por níveis de atenção — primário, secundário e terciário; com programas e serviços voltados à prevenção da doença, promoção da saúde, diagnóstico, tratamento e reabilitação.
A demanda da população por determinado equipamento ou nível de atenção varia, aumentando de quantidade, do nível para o primário para o terciário, o que permite que se regionalize o sistema, ou seja, um hospital terciário dando retaguarda a hospitais secundários, que, por sua vez, dão retaguarda a outras unidades de saúde.
Essa é a construção teórica do sistema. Na prática, nem a população procura o sistema nessa ordem, nem o sistema distribui os equipamentos de forma eqüitativa, ocorrendo que casos simples, que deveriam ser atendidos na atenção primária à saúde, sejam atendidos pelo nível secundário e terciário, sobretudo nas unidades de emergência, sobrecarregando-as e refletindo diretamente no aumento de custos.
Pesquisas demonstram que, em média, 80% dos casos atendidos nas unidades de saúde podem ser resolvidos com um bom exame clínico — tempo suficiente para paciente e profissional se comunicarem — e/ou prescrição de procedimentos simples. A expectativa é que uma atenção primária resolutiva resolva de 80 a 90% dos problemas de saúde da população.
As causas dessa distorção são culturais (sentimento de que se terão melhores cuidados em hospital terciário), políticas de distribuição de recursos e a capacidade de administração e logística da rede que às vezes leva a atendimentos insatisfatórios advindos de dificuldades com profissionais, equipamentos e materiais de consumo.
Especialmente a rede pública, é afetada pela ausência de autonomia, requisito fundamental para planejar, coordenar e controlar recursos humanos e materiais para atender com rapidez e economia as necessidades de uma organização hipercomplexa como é o hospital.
É a falta de autonomia que impede os administradores de praticar uma política de recursos humanos condizente com as atividades dos profissionais, a contratação e demissão de pessoal, o investimento em treinamento e recapacitação, a colocação de material de consumo, medicamentos e equipamentos de acordo com o planejamento e as necessidades emergenciais que ocorrem.
As soluções para tais situações passam pelo desenvolvimento de políticas educacionais com foco em duas frentes. Para a comunidade, com a inclusão no currículo escolar das práticas de prevenção e promoção de saúde, além de informações sobre o funcionamento do sistema e como e onde começar a procurar atenção. Para os profissionais de saúde, a política deveria contemplar a formação de generalistas que saíssem da escola aptos a aceitar e resolver os 80% a 90% dos casos com o grau de complexidade que eles requerem. Hoje já existe uma especialidade médica orientada para este tipo de atendimento que é a Medicina de Família e Comunidade. Esta especialidade é devidamente reconhecida pela Associação Médica Brasileira e já tem a sua sociedade de especialidade, que é a Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, vinculada à    WONCA, Sociedade Mundial de Medicina de Família.
Com essas medidas, teríamos melhor aproveitamento das unidades primárias de saúde e mais próximas do local da residência. Estas unidades, dentro da própria comunidade, contribuiriam para eliminar grande parte do desperdício que ocorre com excessivo número de pedidos de exames laboratoriais, exames por imagem (raios-X, ultrassonografias, tomografias, ressonâncias magnéticas etc.), e custos com medicamentos desnecessários.
Para os profissionais, é imperioso que se deixe claro quais competências devem ser desenvolvidas, técnicas, administrativas e culturais para a segurança do seu exercício. Assim se formam profissionais para as necessidades do país.
É importante reforçar a questão do financiamento da saúde, suas fontes e a criação de consenso sobre as prioridades quanto à cobertura e à qualidade da assistência, cuja definição cabe à sociedade e aos poderes constituídos.
1. Crise na saúde pública em todo o país
Hospitais que são referência em todo o país estão lotados. Em várias capitais, médicos têm entrado em greve. Queixam-se da falta de um plano de carreira para os médicos do SUS. Os outros profissionais de saúde também não estão satisfeitos. Faltam verbas e falta manutenção adequada dos equipamentos. Pelos corredores, sobram doentes em macas.
Em comum, o reconhecimento: os hospitais de referência. Em comum, a agonia dos pacientes que esperam atendimento: Hospital das Clínicas, Hospital de Urgência de Goiânia; Hospital Materno Infantil; Hospital Geral de Goiânia. São problemas para todo lado.
Hospitais públicos em todo país enfrentam greves, falta de verbas e de manutenção. Pelos corredores, sobram doentes em macas. São exatamente os hospitais mais respeitados pela população que mais sofrem com o excesso de pacientes. Macas nos corredores e fila de espera a perder de vista e, às vezes, acrescenta-se mais um problema aos de todo o dia: médicos em greve.
No Hospital de Urgência de Goiânia, há algum tempo atrás uma parte do teto desabou por causa de uma infiltração. A maca precisou desviar e a água atingiu os corredores. Mesmo assim, o atendimento não foi suspenso. Eram quase mil pacientes atendidos por dia, mas a sua transformação em unidade de urgência referenciada permitiu a diminuição dos atendimentos para cerca de 400 atendimentos por dia, no entanto, estes em geral são mais complexos. Apesar dessa diminuição, nem sempre há lugar para todos, nem na emergência, nem nos quartos e enfermarias. Há uma superlotação crônica e uma grande demanda. A estrutura também não é adequada.
Já houve queixas da direção do hospital, que o excesso de pacientes é causado porque casos mais simples, que poderiam ser atendidos em centros de saúde e em outras unidades, estão indo parar no Hospital de Urgências.
Há superlotação também no Hospital Materno Infantil. O motivo é o mesmo: pessoas de outras cidades que chegam em busca de atendimento. Na verdade, o hospital é referência estadual para atendimento em alta complexidade na especialidade, mas tem uma estrutura muito acanhada para tamanha responsabilidade. É um hospital muito menor do que deveria ser para assumir esta condição de referência estadual.
Reportagens exibidas na televisão mostram, muitas vezes, salas lotadas, onde não há lugar para sentar. Pacientes aguardam nos corredores em macas. Qualquer espaço vira uma enfermaria improvisada. Embora reconheçamos, a inadequada estrutura do hospital para a complexidade de sua missão, entendemos que a grande questão é a carência no atendimento primário e secundário. O que ocorre é uma emergencialização desse tipo de atendimento no sistema hospitalar.
De uma maneira geral, as emergências dos hospitais que têm capacidade de resolver os problemas das pessoas, como é o caso do HUGO e do HMI recebe um grande afluxo que, a rigor, não teriam necessidade de acorrer para ali para receber o atendimento de que necessitam. O problema está em organizar a rede de atenção à saúde, com o funcionamento efetivo da atenção primária à saúde, fortalecendo a estratégia de saúde da família, a resolutividade das unidades básicas, dos prontos atendimentos não-hospitalares, dos hospitais básicos e de médio porte, que possam atender com qualidade à população em unidade próxima a sua residência.
A proposição estratégica é constituir uma parceria efetiva entre o estado e os municípios para implantar um novo modelo de atenção à saúde. O que se percebe é uma grande desorganização da saúde pública, que vai desde a atenção primária à saúde que precisa se tornar mais resolutiva e assumir o seu papel de centro de comunicação das redes de atenção à saúde.
Para isto é fundamental a qualificação da atenção primária à saúde, com o aumento da cobertura da Estratégia de Saúde da Família (ESF), a densificação tecnológica deste nível de atenção, a efetiva qualificação dos profissionais atuantes neste nível de atenção. Todo o pessoal que atua na área precisará ser envolvido no processo de reestruturação. Dessa forma, pode-se mudar a face da saúde no estado, que hoje está em situação difícil, a exemplo de outras unidades da federação.
Um problema central é que temos aquilo que Julio Frenk, ex-ministro da saúde do México e consultor da OMS, chama de uma “tripla carga de doenças”.  Enquanto nos países desenvolvidos, eles resolveram os problemas relativos às doenças agudas transmissíveis e depois passaram a ter um predomínio das condições crônicas, nós temos hoje um predomínio das condições crônicas, mas, ao mesmo tempo, convivemos com sérios problemas com as doenças agudas transmissíveis, a exemplo da dengue. Além disso, caracterizando a “tripla carga de doenças”, temos ainda uma grande incidência de agravos de causas externas, tanto intencionais – violências -, como não-intencionais – acidentes.
Diante de uma situação epidemiológica tão complexa, temos um problema central: o nosso sistema de saúde é orientado para as condições agudas. Ele não é capaz de responder satisfatoriamente à nossa situação de saúde em que há o predomínio das condições crônicas. Necessitamos de um modelo de atenção à saúde capaz de responder adequadamente às condições agudas e crônicas. Isto se fará através da estruturação das redes regionais de atenção saúde, com ênfase na atenção primária à saúde resolutiva. A grande missão deverá ser construir um pacto interfederativo tripartite, com a participação dos municípios, do estado e da União, voltado para a mudança do modelo de atenção à saúde, que expressa através da estruturação das redes de atenção à saúde.
2. Um panorama da crise que Goiás vive na área da Saúde
A crise na saúde no estado de Goiás é resultante de um processo mais longo, mais antigo, mas tem uma agudização recente. Isso é uma questão importante. Há uma vulnerabilidade na gestão da saúde. A discussão sobre a saúde do estado já tem sido foco de inúmeras denúncias.
Alguns gestores adotam uma estratégia de afirmar que a responsabilidade pela saúde não é dele, mas de outros níveis de governo. Nessa visão, a culpa da situação não é de uma eventual má gestão do gestor público, mas de responsabilidade de outras instâncias.
Essa é a manobra diversionista que se coloca. O que se propõe é uma ação conjunta com vistas a garantir o acesso das pessoas aos serviços. A perspectiva é reorganizar a atenção à saúde em profundidade, com a mudança do modelo de atenção à saúde e a estruturação das redes de atenção à saúde. É importante que esta missão seja assumida pelos três entes federados, evitando-se a situação atual em que um ente busca colocar a responsabilidade da situação crítica no outro ente federado.  Em verdade, todos são responsáveis pela situação e pela complexa solução necessária.
2.1 Dificuldades financeiras
É de conhecimento público a crise financeira porque vem passando do Governo do Estado, com indubitável repercussão no orçamento da saúde.
No âmbito federal, o próprio Ministério da Saúde reconhece que o orçamento do Brasil na área da saúde está abaixo de outros países da América Latina. Estamos atrás do Chile, Argentina e Colômbia. O governo gasta hoje 3,4% do PIB com saúde.
Devem-se colocar em pauta alternativas para recuperar o Orçamento Federal da Saúde, principalmente no que respeita ao financiamento da atenção primária – piso fixo e variável – e o financiamento de procedimentos de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar (MAC) Diante desse cenário, torna-se impossível a implantação de novos serviços e ainda há comprometimento da oferta e da ampliação dos serviços já existentes no âmbito do SUS.
Há uma inegável insuficiência de recursos do Ministério da Saúde para o Sistema Único de Saúde (SUS). Isso aflige principalmente os municípios, que, em muitos casos, vem gastando uma porcentagem acima dos 15% do Orçamento previstos na Emenda Constitucional 29. Por outro lado, o estado não tem gasto o mínimo constitucional de 12% do seu orçamento. Há vários anos os seus gastos tem andado em torno de 7% do orçamento, bem longe do mínimo constitucional. Inclusive o estado tem-se utilizado de manobras contábeis para ajustar legalmente os gastos com saúde às exigências da lei.
O CONASS e o Conasems fizeram uma Nota Técnica que identificou estrangulamento de recursos em três áreas fundamentais do Ministério da Saúde: MAC; atenção primária; e aquisição de medicamentos “excepcionais”.
Existe sim um problema muito sério de financiamento, mas existem também problemas culturais que impedem a mudança, a inovação, a criatividade e dificultam a sobrevivência e o crescimento.
A população procura os prontos-socorros dos grandes hospitais em busca dos melhores equipamentos e equipes para atendimentos de casos de baixa complexidade na esperança de encontrar soluções para suas expectativas e necessidades, já que por vezes a rede básica de saúde não contempla recursos humanos e materiais em quantidade e qualidade suficientes. Caracteriza ainda o uso inadequado de recursos, o que eleva custos.
2.2 Como é que essa crise foi gerada?
Há pelo menos três elementos:
A primeira questão e mais importante é a já citada falta de adequação do nosso modelo de atenção à situação epidemiológica que caracteriza a nossa população. Embora tenhamos um predomínio das condições crônicas, temos um modelo de atenção orientado para as condições agudas. A persistência dessa situação decorre predominantemente da falta de visão estratégica da gestão em saúde e seus responsáveis. Em Goiás, a maior responsabilidade deste fato deve ser debitada à Secretaria de Estado da Saúde em que os últimos gestores não identificaram este problema e, de conseqüência, nada fizeram para solucioná-lo.
Não podemos deixar de apontar a pobreza das discussões da instância deliberativa que congrega o gestor estadual e os gestores municipais, a Comissão Intergestores Bipartite – CIB. Embora esta instância se reúna periodicamente (ela tem reuniões ordinárias mensais), a CIB não tem se dedicado a uma avaliação estratégica da situação de saúde do estado, nem das suas adequadas e profundas soluções. Esta instância tem-se caracterizado por discussões de caráter burocrático, que se perdem no operacional não chegando a atingir o nível tático e, muito menos o estratégico.
Não podemos deixar de identificar certa dificuldade da participação da população em operar eficazmente essa problemática. Os Conselhos de Saúde não conseguiram ter uma atuação eficaz na avaliação e na denúncia da crise vivenciada. Isto já deveria ter-se iniciado quando ela ainda não estava num estado de calamidade, como a que nos encontramos. As instâncias de participação e controle social, conselho estadual e conselhos municipais de saúde, efetivamente, não operaram na intensidade e capacidade crítica que seria necessária.
A segunda questão é uma indagação para a qual não temos uma resposta definitiva: se os recursos existentes no estado das transferências do Governo Federal e a receita própria do estado e municípios são suficientes. Tudo indica que o volume total de dinheiro alocado no estado não seja suficiente para o funcionamento pleno do sistema. Qual a instância federada tem que aumentar os gastos? A resposta: o Governo Federal; o Governo Estadual; e os Governos Municipais. Essa é uma matéria de discussão política. Há sim um problema de falta de dinheiro, mas não se pode desconhecer um evidente estrangulamento, um gargalo na gestão. As administrações não têm um foco estratégico adequado e, no geral, são ineficientes.
A terceira questão é que efetivamente tem havido muitas dificuldades nesse processo de gestão do sistema como um todo. Conseguimos perceber com clareza a dificuldade quando, em tão pouco tempo, em algumas ações de deslocamento, de mobilização de recursos, você consegue esconder, apagar um pouco o fogo. Uma das questões fundamentais é que a gente deve buscar atender amplamente as necessidades da população, enfatizando as ações promocionais e preventivas, mas sem prejuízo das ações assistenciais. Sem um modelo de atenção adequado à situação de saúde fica muito difícil a adequação dos gastos e o atendimento das necessidades de saúde da população.
3. Que lições podemos tirar dessa crise?
O primeiro passo importante é o desenvolvimento maior dos instrumentos que exigem o cumprimento da responsabilidade sanitária dos gestores. Isso tanto pelos dispositivos de questionamento judicial – quando um gestor de saúde não cumpre com a sua responsabilidade sanitária. Outra proposta muito interessante que está em pauta é a lei de responsabilidade sanitária – análoga a que existe de responsabilidade fiscal – com sanções ao gestor que não cumpra com as responsabilidades na gestão em saúde.
O segundo passo seria discutir mais a sério e mais profundamente as condições de financiamento que seriam sustentáveis para a rede do estado de Goiás, que é uma rede pública efetivamente grande e complexa. No que diz respeito aos hospitais estaduais, torna-se grandemente atual a questão do modelo de gestão dessas unidades. Os hospitais são organizações hipercomplexas que muito dificilmente poderiam ser administradas adequadamente pela administração direta como tem sido feito. A nossa proposta é a constituição de uma fundação estatal – fundação pública de direito privado – que pudesse assumir a responsabilidade pela administração dessas unidades. A existência de uma fundação com esta atribuição liberaria a Secretaria de Estado da Saúde para o exercício de sua missão precípua que é a gestão do sistema estadual de saúde. Neste sentido, em vez de a Secretaria consumir todos os seus esforços e recursos com a manutenção dos hospitais, ela se voltaria para a sua verdadeira missão. A Secretaria se tornou de refém das suas unidades de saúde. O que está em discussão é a missão da Secretaria de Estado da Saúde. Ela deveria ser, como tem sido, uma secretaria prestadora de serviços ou um secretaria gestora e reguladora do sistema de saúde. A grande missão da Secretaria de Estado da Saúde é a gestão e a regulação do sistema de saúde. Este tipo de definição vai por exemplo definir que tipo de profissionais deverão ser atraídos para trabalhar na Secretaria. Se é uma Secretaria prestadora de serviços deve priorizar a contratação de profissionais voltados para a prestação de serviços de saúde: médicos, enfermeiros, odontólogos, fisioterapeutas, psicólogos, nutricionistas, fonoaudiólogos e outros. Se a vocação da Secretaria for mais a missão de gestora e reguladora do sistema, há que se priorizar a contratação de gestores, planejadores, reguladores, controladores, avaliadores e outros profissionais relacionados à área de gestão e regulação. A missão definiria também a política de educação permanente e a natureza das capacitações a serem proporcionadas aos seus quadros profissionais.
O terceiro passo é examinar com mais cuidado a devida utilização de recursos dentro do sistema. A crise, na verdade, instaura um momento de mediação da calamidade pública, mas precisará levar adiante a missão de fortalecer o Sistema Único de Saúde, com um comando único em cada instância, com o funcionamento efetivo da Comissão Intergestores Bipartite, dos Colegiados de Gestão Regionais e a estruturação das Redes Integradas de Atenção à Saúde.
Esse é o desafio que a gente terá que percorrer. Se o gestor assume essa responsabilidade, ele tem que cumpri-la. Essa é uma questão que se coloca para diante. A crise é capaz de chamar atenção para o fato de que estamos tendo alguns problemas e que talvez a vontade política da gestão não corresponda à responsabilidade pela solução dos problemas. Talvez mais do que imputar ao outro o problema, o que não resolve a questão do sistema efetivamente, cada gestor deve assumir as responsabilidades que lhe competem. Com o Pacto pela Saúde, instituído a partir de fevereiro de 2006, essas responsabilidades se tornaram muito mais claras e explícitas. A Secretaria de Estado da Saúde tem a importante missão de coordenar o sistema estadual de saúde, dirigindo a realização de sua missão histórica de realizar os preceitos constitucionais do SUS de universalidade, integralidade e equidade.
4. De que maneira a discussão dos princípios de universalidade, de integralidade e equidade pode contribuir para a solução do problema?
O aspecto central quando a gente discute a crise da saúde é que ela se torna mais visível quando ela deixa de cumprir algum destes princípios constitucionais do SUS. Quando assistimos a superlotação das emergências, é bom lembrar que as portas de entrada das urgências é um local que responde a um sofrimento imediato, a um sofrimento que está manifesto e algumas vezes “ruidoso” no sentido a atrair a atenção da mídia sempre pronta a identificar possíveis falhas no sistema.
Uma das questões fundamentais da noção de integralidade é que a gente deve buscar atender amplamente as necessidades da população, enfatizando as ações preventivas e promocionais, mas sem prejuízo das ações assistenciais.
A primeira lição que a integralidade coloca é que é importantíssimo responder às demandas que as pessoas manifestam no sistema de saúde. No entanto, é necessário ir além disso. Torna-se importante que as redes de atenção à saúde avancem para efetivamente identificar outras necessidades, além daquela que gera aquele atendimento. Estas precisam e podem, muitas vezes, ser atendidas antecipadamente pelo sistema de saúde. É necessário identificar com antecedência fatores de risco, determinantes e condicionantes do processo saúde-doença, enfim, coisas que possam ser melhoradas para reduzir riscos de doença. Essa perspectiva é importante. Além de qualificar a assistência, não podemos perder a perspectiva da prevenção e da promoção da saúde.
A segunda lição é que o conceito de integralidade é incompatível com o destrato do ser humano, é incompatível com grandes filas de espera. A fila é um signo importante da falta de universalidade e de desintegralidade. Isto quer dizer que as necessidades não estão sendo atendidas adequadamente. A mudança do modelo de atenção com o fortalecimento da atenção primária à saúde e estruturação das redes de atenção é uma condição sem a qual não se conseguirá atender adequadamente a população, bem como, diminuir a superlotação das portas de entrada das urgências.
O sistema tem que ser capaz de responder com adequação à oferta da atenção integral, de responder ao pronto atendimento, de atender a urgência quando ela é necessária, mas priorizando o devido atendimento das condições crônicas, com o estabelecimento das linhas de cuidado, com o fortalecimento da atenção primária à saúde, capaz de oferecer a atenção continuada ou longitudinal. Os profissionais de saúde, especialmente os da atenção primária, precisarão desenvolver uma escuta sensível e oferecer um atendimento humanizado, tornar-se capaz de responder a necessidade de conversa que algumas pessoas têm sobre determinadas atitudes ou comportamentos de risco. Isso precisa ser feito com dignidade, dialogando com o sujeito, entrando em contato com ele.
O alvo do desenho do sistema que queremos é um sistema no qual a integralidade seja o traço predominante. Então a integralidade tem muito a contribuir, porque ela define uma característica alvo, pela qual a população se dispõe a lutar.
5. A origem da atual crise da rede pública está na inadequação do modelo de atenção, na falta de planejamento das ações e dos gastos e na gestão ineficiente da rede.
A concentração de investimentos da saúde no atendimento dos casos de emergência, deixando em segundo plano a medicina preventiva e a atenção primária à saúde realizada pelas unidades básicas e pelos postos de saúde, constitui-se em sério problema. Isto agravou ainda mais a crise, pois contribuiu para a superlotação dos hospitais e fez com que milhares de atendimentos e cirurgias não-emergenciais deixassem de ser feitas.
Nos hospitais da rede pública, as dívidas com os fornecedores quase sempre não são pagas no devido tempo. O calote leva fornecedores a interromperem contratos vitais para os hospitais, como de manutenção e alimentação, comprometendo a qualidade do atendimento nas emergências.
A crise é fruto, ainda, de uma grande precariedade de gerência hospitalar e também da falta de planejamento e gestão do sistema de saúde. A grande questão é a carência no atendimento primário e secundário. O que leva a uma emergencialização no sistema hospitalar.
Por outro lado, a Programação Pactuada e Integrada (PPI), que é um mecanismo que assegura o financiamento dos procedimentos de média e alta complexidade, não expressa devidamente os fluxos de pacientes dentro das regiões e do estado. A PPI precisa ser feita de forma mais participativa e compreensiva por parte dos gestores, com a instituição de pactuações regionais e com o melhor esclarecimento dos gestores participantes.
6. Propostas de solução da crise: Ações prioritárias
As propostas prioritárias inicialmente são as que citamos abaixo.
6.1 Aumentar a resolutividade da atenção primária à saúde.
Isto ocorrerá com a formulação dos Planos Diretores da Atenção Primária à Saúde – PDAPS, com a ampliação e a qualificação da Estratégia de Saúde da Família – ESF nos municípios, com a efetiva participação do estado no custeio da atenção primária, a criação de Centrais Municipais de Regulação para a regulação da atenção básica e encaminhamento do atendimento para outros níveis de atenção. Para a qualificação da atenção primária é fundamental a formulação de Planos Diretores da Atenção Primária à Saúde – PDAPS. Uma diretriz baseada em evidências internacionais é que a atenção primária resolutiva deverá promover uma densificação tecnológica da atenção primária. As unidades básicas deverão ser dotadas de equipamentos, até mesmo alguns hoje classificados como de média complexidade. A atenção primária resolutiva assume também a responsabilidade por alguns procedimentos de média complexidade, tomando como referência principalmente os procedimentos que a NOAS 01/2002 classificava como M1.
6.2 Estruturar as redes regionais de atenção à saúde.
Este um processo a ser liderado pelo gestor estadual, com o apoio do gestor federal e a ampla e ativa participação dos gestores municipais de saúde. A estruturação poderá se dar inicialmente com a modelagem de algumas redes temáticas como: a rede de atenção à saúde da mulher, da criança e do adolescente; a rede de atenção às urgências; a rede de hipertensão e diabetes; a rede de saúde mental , com ênfase na questão da dependência química; a rede do idoso; a rede de saúde bucal, entre outras. Em nenhum sistema de saúde do mundo, procura-se organizar o sistema de saúde como um todo de uma só vez. A estratégia é organizar as redes temáticas (RT) escolhidas prioritariamente com base na análise epidemiológica da população da área de abrangência e da situação do sistema de saúde existente. Cada rede temática organizada tem um impacto estruturante sobre todo o sistema. Por exemplo, a estruturação da rede de atenção às urgências, implica a implantação e/ou aumento da resolutividade das Unidades de Prontos Atendimentos – UPA o que virá a desafogar o atendimento nos hospitais. Por outro lado, uma atenção primária resolutiva, diminui a demanda de procedimentos de média e alta complexidade, ambulatoriais e hospitalares.
6.3 Estruturar e fortalecer a atuação dos Complexos Reguladores.
É importante a estruturação dos complexos reguladores municipais e regionais. Esses complexos fazem parte da estrutura logística das redes de atenção à saúde. O seu papel é racionalizar os recursos assistenciais existentes, em especial, as vagas nos hospitais públicos e nas unidades privadas contratadas e integrantes do Sistema Único de Saúde (SUS);
6.4 Transformar efetivamente o Hospital de Urgência de Goiânia (HUGO) e do Hospital Materno Infantil (HMI) em Unidades de Urgência Referenciada.
Esta providência que já foi iniciada, mas necessita de ser aprofundada e efetivada de fato. Isto significa que essas unidades deixariam de ter prontos-socorros de portas abertas para terem suas portas de entrada reguladas. Essa regulação deverá ser feita pelo Complexo Regulador Metropolitano de Goiânia.
6.5 Estruturar o Hospitais Regionais nas regiões onde isto se fizer necessário na lógica da estruturação de redes de atenção à saúde.
A estruturação das Redes Regionais de Atenção à Saúde deve-se realizar com os seguintes princípios: 1) autonomia dos municípios em atenção primária à saúde; 2) autonomia das regiões de saúde em atenção secundária à saúde (média complexidade); 3) autonomia das macrorregiões em atenção terciária (alta complexidade). Hoje Goiás em seu Plano Diretor de Regionalização (PDR) foi dividido em cinco macrorregiões e dezesseis regiões de saúde. Na estruturação das redes regionais e das macrorregiões se deverá repensar a assistência em sentido integral. Onde houver lacunas assistenciais, inclusive hospitalares, estas lacunas deverão ser preenchidas. No entanto, a detecção desta lacunas deverá ser feita de forma tecnicamente adequada e politicamente participativa pelas instâncias gestoras bipartites, abertas à participação e ao controle social.
6.6 Estruturar em todos os hospitais públicos os Núcleos Internos de Regulação (NIR).
Estes Núcleos fazem a interface dessas unidades com os Complexos Reguladores. Em algumas unidades este dispositivo já está funcionando adequadamente.
6.7 Instituir o Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco em todas as portas de entradas das urgências.
Esta orientação vale tanto para as Unidades de Prontos Atendimentos (UPA) como para os Prontos-Socorros hospitalares (PS). O Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco é um dispositivo da Política Nacional de Humanização que deverá ser uma referência em sua estruturação. É desejável que o mesmo Protocolo de Classificação de Risco seja adotado em todo estado como forma de unificar e facilitar a comunicação entre as diferentes instâncias, unidades de saúde, centrais de regulação e gestores.
6.8 Estruturar adequadamente o transporte sanitário.
O transporte sanitário é parte da infra-estrutura logística das redes de atenção à saúde. No que diz respeito ao transporte de pessoas, este transporte trata tanto do transporte eletivo, com o de urgência. O transporte sanitário contempla também o transporte de amostras para exames e o transporte dos resíduos (a exemplo do lixo hospitalar e das unidades de saúde). No que respeita ao transporte de urgência que é acompanhado também de ações de assistência, torna-se importante a integração do SAMU e do SIATE com regulação médica da urgência unificada. Estes dois serviços já têm algum grau de integração em Goiânia, mas poderia ser também integrado no âmbito estadual.
6.9 Reorganizar o Sistema Estadual de Regulação da Atenção à Saúde.
Este sistema é constituído pelos seguintes componentes: Gerência de Regulação, Controle e Avaliação; a Câmara Técnica de Regulação e Protocolos (que já funcionou por um período que precisa ser reativada); o Complexo Regulador Estadual (em estruturação); os Complexos Reguladores Regionais e os Complexos Reguladores Municipais.
6.10 Desenvolver a estratégia dos Municípios e Comunidades Saudáveis e Protetores da Vida.
Esta proposta inclui estratégias preventivas e promocionais para a melhoria da qualidade de vida e o enfrentamento dos agravos de causas externas, tanto os intencionais (violências) como os não-intencionais (acidentes).
6.11 Constituir a Comissão Metropolitana de Saúde e
Deverá ser criada a Comissão Metropolitana de Saúde com o objetivo de encontrar soluções para os problemas da saúde da Região Metropolitana de Goiânia, onde essa crise se expressa de maneira mais ruidosa e dramática.
A Comissão Metropolitana de Saúde deverá ser formada por integrantes dos governos federal, estadual e dos municípios da Região Metropolitana. Aproveitar o momento para fazer com que o SUS se qualifique. Para isso é necessário debater e avançar para solucionar as questões sanitárias com a efetiva implantação das redes de atenção à saúde, orientadas para as condições crônicas e agudas, funcionando de maneira integrada e resolutiva.
Uma Audiência Pública deverá ser promovida pelo Conselho Estadual de Saúde em conjunto com os Conselhos Municipais de Saúde dos Municípios da Região Metropolitana para discutir a crise na saúde.
6.12 Fortalecer a Participação e Controle Social
Torna-se importante e necessário o aprofundamento da discussão promovida pelos conselhos de saúde sobre os problemas da saúde pública no estado com foco nas regiões de saúde e, de maneira especial, na região metropolitana de Goiânia. Nos termos da lei, essas instâncias devem contar com a participação de usuários e suas associações de defesa, trabalhadores e suas organizações, gestores, prestadores e organizações da sociedade civil.
Os problemas do SUS são de responsabilidade das três esferas de governo. Isso é Constitucional. Os conselhos de saúde são interlocutores importantes, no estado e nos municípios. A expectativa é ajudar e contribuir neste processo e assegurar uma participação efetiva da sociedade civil organizada através dos diversos conselhos e entidades participantes.
Uma Audiência pública com a participação do Conselho Estadual e dos Conselhos Municipais poderia aprovar os Fóruns Regionais de Conselhos de Saúde e um Fórum Metropolitano de Conselhos de Saúde que se reúna regularmente para avaliar os fatos relativos ao sistema de saúde e encaminhar as demandas existentes. Este fórum deverá ser composto pelo conselho estadual e pelos conselhos municipais de saúde da região correspondente, inclusive da região metropolitana.
Considerações finais
Um novo desenho do SUS, com vistas à constituição das redes integradas de atenção à saúde, se coloca como proposta primordial de mudança do modelo de atenção à saúde. A questão primordial é adequar o modelo de atenção à saúde à realidade sanitária existente em nosso estado. Em nossa epidemiologia temos uma realidade sanitária complexa com visível predominância das condições crônicas. No entanto, o nosso modelo de atenção à saúde é orientado para as condições agudas.
A realização desta mudança de modelo de atenção à saúde é estratégica para assegurar os preceitos constitucionais do SUS de universalidade, integralidade equidade. Este objetivo só pode ser atingido através de pacto interfederativo, com participação do gestor federal, do gestor estadual e dos gestores municipais. A realização deste propósito deve ser feita de maneira democrática assegurando-se também a participação e o controle social. Será necessário que este se reorganize para atender a nova e complexa realidade, criando uma instância de participação regional como o fóruns regionais de conselhos de saúde.
A concretização das redes regionais de atenção à saúde está também relacionada à possibilidade de formação de pessoas com capacidade para articular diferentes espaços de governo. Isto só se adequadamente  respeitando-se a autonomia e a legitimidade local. Ao mesmo tempo, esses atores se inserem na disputa pela conformação dos modelos de atenção e das próprias características das redes de atenção nos municípios e nas regiões.
No campo da organização da atenção da primária à saúde, a lógica hegemônica vigente induz a uma homogeneização da rede de atenção e de reprodução de programas. A nossa proposta aponta para o fato de que a atenção primária é um lugar privilegiado de invenção de novas formas de produzir a gestão, a atenção e o cuidado em saúde, apesar das situações de grande instabilidade que acompanham as situações de crise. Este nível de atenção é o grande centro de comunicação das redes de atenção à saúde. Para assumir este papel central, torna-se necessário a qualificação não somente em termos assistenciais, mas na própria gestão atenção à saúde.
(*) Fausto Jaime é médico, gestor público e professor universitário; é especialista em medicina intensiva, em saúde pública, em gestão hospitalar e em auditoria em serviços de saúde. É Mestre em Saúde Coletiva pelo Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia. Especializando em gestão pública pela Fundação Getúlio Vargas e Doutorando em Bioética pela Faculdade de Medicina da Universidade do Porto em Portugal.

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